9月10日早上8点，一辆贴有“健康专线”标识的农村客运车停靠在五峰土家族自治县仁和坪镇梅坪村，71岁的毛大爷在家门口上了车，20多分钟后，抵达镇卫生院，全程不花一分钱，随后量血压、问诊、拿药，全程有人引导。

毛大爷有高血压病史多年，过去他觉得“血压高一点不碍事”，药时断时续，村医上门随访经常扑空。在仁和坪镇，像毛大爷这样的在管高血压患者有1999人，糖尿病患者555人。慢病患者以老年人居多，不少人没有交通工具，到镇上看一次病，来回要折腾大半天。

过去，慢病管理主要靠村医上门随访。辖区面积大、村组分散，光靠村医一双脚、一辆摩托车，要把2000余名慢病患者全部管到位，难度不小。

今年7月，仁和坪中心卫生院在全县率先试点建设慢病一体化门诊，与农村客运车辆合作开通“健康专线”，所有慢病患者随访往返交通费用由卫生院承担。自慢病一体化门诊常态化运行以来，这辆“健康专线”已累计运行24趟次，接送慢病患者182人次。

光解决出行还不够，患者到院之后，还要管得住、管得好。杨家埫村76岁的蔡婆婆患高血压多年，最近反复出现胸闷、气短，在村里吃了药不见好转。总院心血管内科主任杨波接过她的病历，仔细翻阅了既往用药记录，又现场给她听了听心肺。

“您这个情况是高血压合并了心功能不全，血压控制不稳定，心脏负担加重了。”杨医生一边说，一边在处方上调整了用药方案并写下了详细的用药说明。“以前去县里看病，路有点远，年纪大了吃不消，现在专家到家门口了，方便太多了。”蔡婆婆连声道谢。

这样的场景在每月的集中随访日里并不鲜见。依托县域医共体总院专家定期下沉巡诊，慢病患者按“红黄绿”三色精准分级管控。红色高风险患者由总院专家一对一研判、制定个性化方案；黄色中风险患者由联村临床医生接诊；绿色低风险患者由村医日常监测。全镇高血压患者中，绿色1121人、黄色630人、红色248人。运行以来，184人风险等级下降。糖尿病患者中，359人保持稳定，196人发生等级调整，其中118人病情好转、等级下降。

管住了病情，长期吃药的费用对一些患者来说有不小的经济负担。对此，五峰对高血压、糖尿病等慢病患者落实免费服药政策，经总院慢性病门诊专家评估、办理了居民医保慢性病门诊的人员即可享受。其中，高血压患者可免费服用7类常用药品，糖尿病患者可免费服用4类常用药品。

依靠专家下沉和分级管理，解决了“管得住”的问题。但要让患者真正参与进来，还需要一个“愿意来”的理由，仁和坪中心卫生院另一个管用的办法是慢病积分。患者按要求完成随访、体检、健康宣教后，由医务人员在“仁卫慢病”小程序上统一登记，帮患者累计积分。积分可兑换生活用品，也可以兑换免费心电图、彩超、中医康复理疗等健康服务。

“积分不是目的，关键是让群众愿意来。”县域医共体总院党委委员、仁和坪中心卫生院执行院长唐明刚介绍，积分推行两个月以来，患者主动参与随访的比例明显提升。这种从“要我管”到“我要管”的变化，正在仁和坪镇越来越多的慢病患者身上发生。截至目前，该院已为数百名慢病患者建立积分档案。

从“健康专线”到专家下沉，从“三色管控”到积分激励，仁和坪中心卫生院的慢病一体化门诊是五峰基层医改的又一次具体实践。今年8月，该县卫生健康局、县医疗保障局、县市场监督管理局已联合印发《五峰土家族自治县推进“一张处方”改革行动方案》，方案中提出在全县范围推广居民健康存折、建设标准化慢性病门诊、落实慢性病免费服药、开通乡镇健康专线等便民举措。

五峰卫健局局长肖永奎表示，仁和坪的实践证明了“慢病快管”在山区是可行的，这套模式的核心是把有限的资源精准地用在最需要的人身上，让群众少跑腿、少花钱、管好病，让基层医疗服务的网底越织越实、越织越密。